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MODULO ISCRIZIONE NONSTOP12

Informazioni Conducente

Nome Cognome
Email Conferma email
Comune/provincia nascita/ Data nascita
Numero di telefono Codice Fiscale
Comune di residenza Via
Civico Cap
Provincia Nazione
Professione
Tesserato per il 2016
Misura Maglietta

Informazioni Passeggero

Passeggero
Nome Cognome
Email Codice Fiscale
Comune/provincia nascita/ Data nascita
Numero di telefono
Comune di residenza Via
Civico Cap
Provincia Nazione
Professione Copertura assicurativa passeggero
Tesserato per il 2016
Misura Maglietta

Descrizione veicolo

Strumento di Navigazione
Marca moto Modello moto
Cilindrata Anno di immatricolazione
Partenza preferibilmente con**
Ulteriori Annotazioni:

Quote di adesione

euro 59,00 - quota conducente (obbligatoria)
euro 49,00 - quota passeggero
euro 40,00 - nuova tessera fmi
euro 20,00 - cena e colazione lungo il tracciato
euro 11,00 - cartina percorso
euro 10,00 - ingresso Sabato Moto & Rock Festival (obbligatorio)

Dichiarazioni e accettazione norme

Dichiaro di essere in possesso di patente di guida valida e che la mia moto e' coperta da assicurazione RCA
Dichiaro di aver letto ed accettato espressamente lo statuto
Ho letto e accettato il regolamento in tutte le sue parti
Ho letto e accetto l'informativa sulla privacy