MODULO ISCRIZIONE NONSTOP12
Informazioni Conducente
Nome
Cognome
Email
Conferma email
Comune/provincia nascita
/
Data nascita
Numero di telefono
Codice Fiscale
Comune di residenza
Via
Civico
Cap
Provincia
Nazione
Professione
Tesserato per il 2016
Provvedero' al piu' presto
Tessera FMI
Misura Maglietta
-
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Informazioni Passeggero
Passeggero
NO
SI
Nome
Cognome
Email
Codice Fiscale
Comune/provincia nascita
/
Data nascita
Numero di telefono
Comune di residenza
Via
Civico
Cap
Provincia
Nazione
Professione
Copertura assicurativa passeggero
Tesserato per il 2016
Provvedero' al piu' presto
Tessera FMI
Misura Maglietta
-
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Descrizione veicolo
Strumento di Navigazione
Marca moto
Modello moto
Cilindrata
Anno di immatricolazione
Partenza preferibilmente con**
Ulteriori Annotazioni:
Quote di adesione
euro 59,00 - quota conducente (obbligatoria)
euro 49,00 - quota passeggero
euro 40,00 - nuova tessera fmi
euro 20,00 - cena e colazione lungo il tracciato
euro 11,00 - cartina percorso
euro 10,00 - ingresso Sabato Moto & Rock Festival (obbligatorio)
Dichiarazioni e accettazione norme
Dichiaro di essere in possesso di patente di guida valida e che la mia moto e' coperta da assicurazione RCA
Dichiaro di aver letto ed accettato espressamente lo statuto
Ho letto e accettato il regolamento in tutte le sue parti
Ho letto e accetto l'informativa sulla privacy
